Novas orientações para o diagnóstico da doença celíaca

Novas orientações para o diagnóstico da doença celíaca

Postado em 23/03/2012 por Friederike Hammar

 

 

 

 

 

 

14 Votos

Diagnóstico da doença celíaca revista 

 

Anti-endomísio em esôfago de macaco

Os critérios diagnósticos para doença celíaca (DC) se mantiveram inalterados por mais de 20 anos, após a revisão em 1990 das diretrizes formuladas originalmente em 1969.Durante este período, a doença tem sido intensamente estudada e descobertas científicas revelaram a base genética da doença celíaca, ligado ao antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2 e-DQ8 HLA haplótipos. A transglutaminase tecidular chave autoantígeno (tTG) foi identificado e os testes laboratoriais confiáveis ​​para auto-anticorpos de doenças específicas, passaram a contribuir para o diagnóstico e complementam o repertório metodológico das observações clínicas e achados histológicos em amostras de mucosa duodenal. Finalmente, a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) já publicou novas diretrizes para o diagnóstico da doença celíaca. 

O quadro da doença celíaca após duas décadas de pesquisa clínica

Quatro apresentações possíveis de doença celíaca têm sido reconhecidas:

1) típico, caracterizado principalmente por meio de sinais e sintomas gastrointestinais;
2) atípicos ou extra-intestinal, onde os sinais e sintomas gastrointestinais são mínimo ou ausente e um número de outras manifestações estão presentes;
3) silenciosa, doença em que a mucosa do intestino delgado está danificado e celíaca autoimunidade pode ser detectada por serologia, mas não há nenhum sintoma;
4) latentes, em que os indivíduos possuem compatibilidade genética com a doença celíaca e pode também mostrar serologia auto-imune positiva, que têm uma morfologia normal da mucosa e podem ou não ser sintomático.

Determinação dos níveis séricos de imunoglobulina A (IgA) transglutaminase anti-tecido (anti-tTG) é a primeira escolha na triagem para a doença celíaca, exibindo os mais altos níveis de sensibilidade (até 98%) e especificidade (cerca de 96%).Anti-endomísio IgA-anticorpos (EMA-IgA), por outro lado, têm perto de 100% de especificidade e uma sensibilidade superior a 90%.

A interação entre os peptídeos gliadina e tTG é responsável pela geração de novos epítopos antigênicos, os tTG gerados peptídeos gliadina desamidados. Estes péptidos representar muito mais a doença celíaca epítopos específicos do que os peptídeos nativas, e anticorpos gliadina desamidados (anti-DGP) são promissores marcadores sorológicos para a doença celíaca. A sorologia também foi empregada no monitoramento da resposta a uma dieta isenta de glúten - a muito eficaz, mas até agora também o único tratamento possível da doença celíaca.

Apesar deste grande estoque de testes mais poderosos, a triagem sorológica tem sido utilizado principalmente para identificar as pessoas da necessidade de uma biópsia de diagnóstico endoscópico, e diagnóstico de doença celíaca tem ainda repousava sobre a demonstração de alterações na histologia da mucosa do intestino delgado: O clássicos lesões celíaca com alterações histológicas de atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e aumento da linfocitose intra-epitelial. 

Os exames sorológicos podem reduzir a carga de biópsia 

Com vista a reunir os resultados de duas décadas de pesquisa intensiva de um esquema equilibrado e actualizados de diagnóstico, que ajuda a evitar biópsias desnecessárias e testes de laboratório, o ESPGHAN carregada um grupo de trabalho consistindo em 17 peritos bem conhecidos com o desenvolvimento de novas diretrizes para o diagnóstico da doença celíaca. Com base em um relatório publicado recentemente evidências detalhadas sobre o teste de anticorpos do grupo de trabalho compilado uma definição atualizada da doença celíaca e formulou novas diretrizes.
Grandes mudanças que fez sobre o pedido de biópsia duodenal: o grupo de trabalho definido subconjuntos de pacientes para os quais biópsias onde evitável.Diferentes abordagens de diagnóstico são recomendadas para diferentes grupos de pacientes estratificados de acordo com sintomas e quadro clínico.

Definição da doença celíaca

Doença celíaca (DC) é composto por intolerância contra o glúten da dieta presente no trigo, centeio e cevada, e pertence aos mais comuns relacionados à alimentação ao longo da vida distúrbios nos países ocidentais, mas também na Índia e na região Ásia-Pacífico, incluindo Austrália, Irã, Israel, Nova Zelândia, Síria e Turquia.
Hoje em dia a doença celíaca é concebida como uma doença auto-imune mediada sistêmica, fortemente dependente do HLA-DQ2 e-DQ8 HLA haplótipos, e comumente se apresenta como enteropatia em indivíduos geneticamente susceptíveis.

A característica mais óbvia distinguir doença celíaca a partir de outros pequeno-intestinais enteropatias é a presença de auto-anticorpos contra transglutaminase tecidual (tTG) durante uma dieta contendo glúten. Os peptídeos de glúten de derivados de gliadina e antígeno de auto, tTG, têm um papel bem-estabelecida e aceita na patogênese da doença celíaca. tTG é conhecido por deamidate, e os péptidos derivados de reticulação glúten gliadina, favorecendo assim a progressão da doença. Anticorpos endomisiais (EMA), e anticorpos contra as formas desamidadas de péptidos gliadina (anti-DGP) complementam o repertório de anticorpos específicos de CD

Identificação de pacientes que devem ser testadas para CD

CD podem apresentar uma grande variedade de sinais e sintomas inespecíficos. É importante diagnosticar CD não só em crianças com óbvios problemas gastrointestinais, mas também em crianças com uma imagem menos clara clínica por causa das conseqüências desfavoráveis ​​de saúde da doença celíaca não tratada. Portanto, recomenda-se para distinguir entre doentes sintomáticos e assintomática em dois grupos de risco de maneira diferente definidos. De acordo com as orientações revistas [5]:

Teste para o CD deve ser oferecido com os seguintes grupos

 Grupo 1 são crianças e adolescentes sintomáticos com os sinais de outra forma inexplicáveis ​​de diarréia crônica ou intermitente, deficiência de crescimento, perda de peso, crescimento retardado, atraso da puberdade, amenorréia, anemia ferropriva, náuseas ou vômitos, dor abdominal crônica, cólicas ou distensão, constipação crônica, fadiga crônica, aftosas recorrentes (aftas) estomatite, rash dermatite herpetiforme-like, fratura com traumas inadequados / osteopenia / osteoporose e bioquímica hepática anormal.

 Grupo 2 são crianças assintomáticas e adolescentes com risco aumentado para CD, tais como diabetes mellitus tipo 1 (DM1), síndrome de Down, doença autoimune da tiróide, síndrome de Turner, Síndrome de Williams, a imunoglobulina seletivo A (IgA) deficiência, doença hepática auto-imune, eo primeiro grau com CD.

Todos os testes devem ser realizados em pacientes que estão consumindo uma dieta sem glúten contendo para evitar erros de diagnóstico. Se a exposição glúten foi curto ou glúten tinha sido retirado por um longo período de tempo um resultado negativo não é fiável.

Além clássicos de ELISA de ensaios, rápidos de ponto de cuidados de testes são um método alternativo para o teste inicial de anticorpos específicos para CD. No entanto, resultados rápidos de ponto-de cuidados de testes (positivo ou negativo) deve sempre ser confirmado por um teste de laboratório baseado em quantitativos.

Abordagem diagnóstica em pacientes sintomáticos

 Um teste para CD-anticorpos específicos é o primeiro passo. O teste inicial deve ser IgA anti-classe tTG a partir de uma amostra de sangue. Se o total de soro IgA não é conhecida, então este também devem ser medidos. Em indivíduos com deficiência de IgA ou primária ou secundária humoral, pelo menos, um adicionais de ensaio de medição da classe IgG CD anticorpos específicos é recomendada (IgG anti-TTG, IgG anti-DGP ou IgG EMA, ou misturados kits para ambos anticorpos IgA e IgG).

O teste para anticorpos contra DGP pode ser utilizado como um ensaio adicional para os pacientes que são negativas para outros anticorpos específicos para CD, mas nos quais os sintomas clínicos levantar uma forte suspeita de CD, especialmente se forem menores de dois anos. Ensaios para a detecção de IgG ou IgA de anticorpos contra os peptídeos gliadina nativas (teste de anticorpos convencional gliadina) não deve ser utilizado para o diagnóstico de CD, contudo, eles podem ser valiosos para documentar a aderência à dieta isenta de glúten administrado pelo médico assistente.

Se os anticorpos IgA classe de CD são negativos em um paciente IgA-competente sintomática, em seguida, é improvável que CD é causando o sintoma no ponto de tempo determinado. Em casos soronegativos para anti-tTG, EMA, e anti-DGP, mas com sintomas graves e uma forte suspeita clínica de CD, pequenas biópsias intestinais e HLA-DQ testes são recomendados.

Quando biópsias duodenais, que foram tomadas durante uma avaliação de rotina de diagnóstico para os sintomas gastrointestinais, divulgar um padrão histológico indicativo de CD (Marsh 1-3 lesões), então determinações de anticorpos (anti-tTG e, em crianças menores de dois anos, anti- DGP) e tipagem HLA deve ser realizada. Na ausência de anticorpos específicos para CD e / ou HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 heterodímeros, outras causas de enteropatia (por exemplo, alergia alimentar, enteropatia auto-imune) devem ser considerados.

Ver figura 1, para uma representação gráfica do algoritmo de diagnóstico para pacientes com sintomas sugestivos de doença celíaca:

 

Figura 1: Algoritmo diagnóstico para pacientes com sintomas sugestivos de doença celíaca

A relevância clínica de um resultado positivo anti-tTG ou anti-DGP deve ser confirmado por exame histológico, a menos que sejam respeitadas certas condições que permitem a opção de omitir as biópsias de confirmação.

Requisitos para o diagnóstico de CD sem biópsia duodenal [5]

Em crianças e adolescentes com sinais e sintomas sugestivos de CD e altos títulos de anti-tTG (níveis> 10 vezes o limite superior da normalidade), a probabilidade de atrofia vilositária (Marsh 3) é alta. Nesta situação, o gastroenterologista pediátrico pode discutir com os pais e pacientes (conforme apropriado para a idade) a opção de realização de testes de laboratório ainda (EMA, HLA) para fazer o diagnóstico de CD sem biópsias. Positividade de anticorpos deve ser verificada pela EMA a partir de uma amostra de sangue colhida em uma ocasião separada do teste inicial para evitar resultados falso-positivos de sorologia devido arotulagem inadequada de amostras de sangue ou outros erros técnicos.Se o teste EMA confirma a positividade de anticorpos específicos CD nesta segunda amostra de sangue, o diagnóstico pode ser feito e que a criança pode ser iniciado em uma dieta sem glúten. É aconselhável verificar os tipos de HLA em pacientes que são diagnosticados sem ter uma biópsia do intestino delgado para reforçar o diagnóstico de DC. 

Abordagem de diagnóstico para pessoas assintomáticas em risco para a doença celíaca

HLA teste deve ser realizado em primeiro lugar, porque a ausência de DQ2 e DQ8 torna altamente improvável CD e não mais o acompanhamento com exames sorológicos é necessário. Se o paciente é DQ8 e / ou DQ2 positivo, teste anti-tTG IgA e da determinação de IgA total deve ser realizada, mas de preferência não antes que a criança é de dois anos de idade. Se os anticorpos são negativas, em seguida, testes repetidos para o CD de anticorpos específicos é recomendado.

Em indivíduos sem sinais e sintomas clínicos, com um aumento do risco genético para biópsias duodenais CD com a demonstração de uma enteropatia deve sempre fazer parte do algoritmo de diagnóstico [5].

Para evitar biópsias desnecessárias em indivíduos com baixos níveis de anticorpos específicos de CD (isto é, menos de 3 vezes o limite superior do normal), recomenda-se que o teste mais específico para EMA ser executada. Se o teste EMA é positivo, então a criança deve ser encaminhada para biópsias duodenais. Se o teste EMA é negativo, então repetido testes serológicos com uma dieta contendo glúten normal em 3 a 6 intervalos mensais é recomendado.

A Figura 2 mostra o algoritmo de diagnóstico para pessoas assintomáticas em risco genético aumentado de doença celíaca:

 

Figura 2: Algoritmo diagnóstico para pessoas assintomáticas com risco genético aumentado para a doença celíaca

 

Follow-up

Se o diagnóstico é feito definitivamente a criança pode ser iniciado em uma dieta sem glúten. Os pacientes devem ser acompanhados regularmente para melhora sintomática e normalização dos exames CD anticorpo específico. Cerca de doze meses após o início do glúten títulos de anticorpos dieta livre geralmente diminuir abaixo de corte do teste. Se não houver nenhuma resposta clínica para a dieta isenta de glúten em doentes sintomáticos biópsias intestinais mais pequenos podem ser necessários.

Desafio de glúten não é considerado necessário, exceto quando ainda há dúvida sobre o diagnóstico inicial. Desafio de glúten deve ser precedida de tipagem HLA e avaliação da histologia da mucosa e sempre deve ser realizado sob supervisão médica.

Apesar da dieta livre de glúten de ser tão eficaz, há uma crescente demanda por opções alternativas de tratamento. No futuro, as novas formas de tratamento pode incluir a utilização de glúten enzimas que degradam a ser ingerida com as refeições, o desenvolvimento de alternativas, sem glúten grãos por modificação genética, a utilização de substratos que regulam a permeabilidade intestinal para impedir a entrada de glúten em todo o epitélio e, finalmente, a disponibilidade de diferentes formas de imunoterapia.

O objetivo de novas recomendações da ESPGHAN sobre testes de anticorpos para o diagnóstico da doença celíaca era alcançar alta acurácia, reduzindo a carga de repetidas biópsias duodenais para os pacientes e suas famílias. Agora, essas novas diretrizes devem resistir ao teste da prática clínica.

 

Resumo:

• O grupo de trabalho define doença celíaca como uma desordem mediada imune sistémica induzida por glúten e prolaminas relacionados em indivíduos geneticamente susceptíveis, caracterizados pela presença de uma combinação variável de glúten-dependentes manifestações clínicas, CD-específicos anticorpos, HLA-DQ2 e HLA-DQ8 haplótipos, e enteropatia.
• Várias classificações de CD ter sido usado, o mais importante com distinções estabelecidas entre clássica, CD, atípica assintomática, latente, e potencial.
• Os anticorpos contra tTG, EMA e DGP são referidos como a doença de anticorpos específicos e evidência foi acumulando no seu valor de diagnóstico. 
•  O papel de liderança da histologia para o diagnóstico de DC foi contestada; diagnóstico depende em igual medida na informação de dados clínicos e da família e os resultados de testes de anticorpos específicos e tipagem HLA. Em casos bem definidos teste sorológico pode substituir histologia.